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Ile Bizard Les Petits Boubou St-Luc Pierrefonds Ste-Anne Vaudreuil (VD1) Vaudreuil-Dorion 2 (VD2)

Prénom

Nom

Cet enfant vit avec

Mère Père Mère et Père Autre

Cet enfant a-t-il un frère ou une sœur qui fréquente actuellement les Centres Éducatif à Ciel Ouvert ?

Oui Non

Langue parlée

Français Anglais Français et Anglais Autre

Langue comprise

Français Anglais Français et Anglais Autre

Sexe

Garçon Fille

Date de Naissance/Date de naissance prévue

Date de début souhaitée

Est-ce l'enfant d'un membre du personnel du Centre Educatif à Ciel Ouvert ?

Non Oui

Souhaitez-vous vous joindre au programme de petit-déjeuner à 2 $ la journée ?

Non Oui

L'enfant a-t-il besoin de crème solaire?

Non Oui

L'enfant a-t-il besoin de plus de 10 heures de services par jour ?

Non Oui

Information médicale

Cet enfant a-t-il des allergies ?

Non Oui

Cet enfant a-t-il des besoins médicaux ou nutritionnels particuliers ?

Non Oui

Nom et adresse du médecin

Information médicale

Nom du Relevé 24

J'autorise la garderie à administrer ce qui suit

Crème pour les couches

Oui Non

Instructions pour la crème pour les couches

Crème solaire

Oui Non

Instructions de protection solaire

Gouttes nasales

Oui Non

Instructions pour les gouttes nasales

Solution d'Hydratation Orale

Oui Non

Instructions pour la solution d'hydratation orale

Lotion de calamine

Oui Non

Instructions pour la lotion à la calamine

Baume à lèvres

Oui Non

Instructions pour le baume à lèvres

Crème hydratante

Oui Non

Mode d'emploi de la crème hydratante

Gel Lubrifiant (en format monodose)

Oui Non

Instructions pour le gel lubrifiant

Acetaminophene Authorization

Yes No

Photo

Oui Non

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom et prénom

Téléphone

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Relation

Personnes autorisées

Fournir jusqu'à 4 personnes autorisées à venir chercher votre enfant.

Première personne autorisée

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Relation

Deuxième personne autorisée

Nom et prénom

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Relation

Troisième personne autorisée

Nom et prénom

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Relation

Quatrième personne autorisée

Nom et prénom

Téléphone

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Relation

+

-

Information Parent A

Relation

Mère Père Tuteur Autre

Prénom

Nom

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Téléphone fixe

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Anglais Français

Avez-vous obtenu votre résidence permanente au cours des cinq dernières années?

Oui Non

Spécifiez des informations supplémentaires

Téléphone travail

Téléphone portable

Information Parent B

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Mère Père Tuteur Autre

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