Prénom **
Nom **

Votre relation:

Courriel **

Prénom de l’enfant **

Nom de l’enfant **

L’enfant habite avec:

L’enfant a-t-il un frère ou une sœur qui fréquente déjà Centre Éducatif à Ciel Ouvert? **
 oui  non

Langue parlé **
 Français
 Anglais
 Français et Anglais
 Autre

Langue comprise **
 Français
 Anglais
 Français et Anglais
 Autre

Sexe **
 garçon  fille

Date de naissance/prévue **

L’enfant a-t’il des allergies? **
 oui  non

Description allergie:

Description des besoins:

Enfant d’employé de Transport Bourassa?
 oui  non

Téléphone maison (555-555-5555)

Téléphone travail

Céllulaire (555-555-5555)

Addresse Rue
Ville Code postal
Avez-vous obtenu votre résidence permanente depuis moins de 5 ans? **
 oui  non
Commentaires ou questions:

Même adresse que Parent_A?     oui     non
Relation Choisir votre relation avec l’enfant Mère Père Tuteur Autre

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INFORMATIONS DEUXIÈME ENFANT (fermer cette section -)

L’enfant habite avec ** Faites un choix Mère Père Mère et Père Autre
Date de début souhaitée **
L’enfant a-t’il des besoins alimentaires ou medicales? **
 oui  non
Enfant d’employé de Centre Educatif à Ciel Ouvert?
 oui  non
Enfant d’employé de Transport Bourassa?
 oui  non
Désirez-vous profiter de notre petit déjeuner à seulement $2? **
 oui  non
Votre enfant a-t-il besoin de plus que de plus que 10 heures de services par jour? **
 oui  non

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INFORMATIONS TROISIÈME ENFANT (fermer cette section -)

L’enfant habite avec ** Faites un choix Mère Père Mère et Père Autre
Date de début souhaitée **
L’enfant a-t’il des besoins alimentaires ou medicales? **
 oui  non
Enfant d’employé de Centre Educatif à Ciel Ouvert?
 oui  non
Enfant d’employé de Transport Bourassa?
 oui  non
Désirez-vous profiter de notre petit déjeuner à seulement $2? **
 oui  non
Votre enfant a-t-il besoin de plus que de plus que 10 heures de services par jour? **
 oui  non

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INFORMATIONS QUATRIÈME ENFANT (fermer cette section -)

L’enfant habite avec ** Faites un choix Mère Père Mère et Père Autre
Date de début souhaitée **
L’enfant a-t’il des besoins alimentaires ou medicales? **
 oui  non
Enfant d’employé de Centre Educatif à Ciel Ouvert?
 oui  non
Enfant d’employé de Transport Bourassa?
 oui  non
Désirez-vous profiter de notre petit déjeuner à seulement $2? **
 oui  non
Votre enfant a-t-il besoin de plus que de plus que 10 heures de services par jour? **
 oui  non

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